29 January 2010
Köer, resursutnyttjande och effektiv vård
Att vård och omsorg i Sverige trots sina många goda sidor har potential att förbättras, är nog de flesta eniga om. Det finns alltid utrymme till förbättringar, även om den svenska sjukvården i jämförelse är relativt kostnadseffektiv i förhållande till de medicinska resultat som den levererar.
I debatten kring hur sjukvården ska förbättras framkommer ofta synpunkten att det handlar om ett resursproblem: ”ge sjukvården mer resurser så kommer problemen att lösas”, är argumentet. Mer resurser blir dock allt svårare att argumentera för, speciellt i dessa tider av finanskris.
Organiseringsproblem måste hanteras
Vi menar att sjukvården har ett grundläggande organiseringsproblem. Att bara dirigera om resurser till sektorn, utan att ta tag i organiseringsproblemen riskerar att göra problemen värre. Det finns all anledning att genom att arbeta med verksamheternas organisering försöka förbättra effektivitet och produktivitet i vården. Med nuvarande finansieringssystem och skattenivåer kommer systemet i framtiden inte att klara finansieringen av vård och omsorg om inte en effektivisering av vården kan ske.
Grunden för all effektivisering av vården vilar i hur man utformar processerna. I processer sker en transformation av något, vilket i sjukvården är patienter, från ett tillstånd till ett annat. Transformationen uttrycker vad den definierade processen skall uppnå och kan i sjukvårdsfallet till exempel vara från sjuk till frisk, från diagnostiserad till behandlad, eller från anmäld till diagnostiserad.
Fullt resursutnyttjande leder till köer
I alla stabila processer finns ett fundamentalt samband mellan genomloppstid, antalet patienter i systemet, samt ankomstintensiteten. Detta samband är matematiskt bevisbart, det vill säga sambandet finns där, vare sig vi vill eller inte. Det går inte, speciellt inte i vårdsammanhang, att både optimera resursutnyttjande och snabbt genomflöde.
Konsekvensen av hög variation är att för ett givet kapacitetsutnyttjande, så ökar kön. Detta fundamentala och matematiskt bevisbara sambandet mellan kötid, kapacitetsutnyttjande och variation är fundamentalt i alla processer. Speciellt relevant är det i sjukvårdsprocesser, där det finns stora variationer i det att patienter har olika symptom som inte går att standardisera. Det innebär att alla försök att uppnå fullt resursutnyttjande kommer att leda till köer.
En av de centrala skillnaderna mellan ett Lean Production-synsätt på verksamheter och ett mer traditionellt, som bland annat sjukvården präglas av, är en stark fokusering på genomflödet (i sjukvården av patienter) snarare än resursutnyttjande.
Men, och detta är viktigt, då det utgör grunden för förbättring; det finns också variation som går att undvika, så kallad oönskad variation. Det kan till exempel vara dåliga utformade layouter som gör att patienter irrar bort sig, det kan vara dåligt underhållen utrustning som går sönder, det kan vara brist på planering. Listan kan göras lång, men gemensamt har dessa exempel att de utgör potentiella förbättringar av verksamheten, vilka innebär att man kan både sänka köer och bibehålla resursutnyttjandet.
Att minska variationen i processen innebär att ta bort oönskade störningar. Det är ett centralt angreppssätt om man väljer att arbeta enligt Lean-principer, liksom i TQM-arbete med fokus på SPC (statistisk processkontroll) samt i arbete med six sigma (en utökad variant av SPC).
Göra rätt sak i rätt tid
Det finns all anledning för sjukvården att, om möjligt, försöka tillgodogöra sig de kunskaper och landvinningar som gjorts under de senaste decennierna. Många goda försök finns runt om i landet att applicera nya tankegångar inom vårdproduktion, för tillfället framför allt i termer av Lean Production-filosofin. Men, mycket återstår att göra. Som vi ser det handlar det om att göra rätt saker vid rätt tidpunkt. Det gäller inte att operera bättre eller bädda snabbare, utan att ordna aktiviteterna på ett mer effektivt sätt för patienten och verksamheten.
Hur kan då sjukvården lära av andra?
Ett begrepp som diskuteras mycket för tillfället är Lean Production i sjukvården. Vår ståndpunkt är att Lean som organisationsfilosofi passar utmärkt även inom vården, men att det som alltid måste anpassas efter lokala förhållanden. Lean bygger på några centrala principer: organisationens kall att hela tiden bli bättre (ständiga förbättringar) genom att involvera alla medarbetare (allas ansvar) i att eliminera alla onödiga moment (reducera slöseri) i verksamheten. Detta gör man genom att alla arbetar strukturerat och standardiserat mot gemensamma mål, genom mätning och feedback, och genom att ständigt förbättra verksamhetens processer. Mycket av detta innebär att arbeta annorlunda med samma resurser, men som alltid krävs det en god insikt i egna verksamheten, och en noggrann översättning av tankesätten till de lokala förutsättningarna.
För ledningen gäller det att utforma produktionssystem och processer rätt, att skapa rätt incitamentsstruktur och att bygga rätt värderingar i organisationen. För medarbetarna innebär det att man arbetar med tydliga och gemensamma mål, att man i viktiga uppgifter har ett arbetssätt som är lika oberoende av vem som utför uppgiften och att arbeta med förbättringar i den dagliga verksamheten.
Skrivet av: Jon Rognes, HHS, Pär Åhlström, HHS