29 January 2010
Ledarskap – en fråga om makt och styrning
Ledarskapet – såväl inom som utom sjukvården – klär sig i många skepnader. Varje företag och organisation med självaktning har mer eller mindre väl¬formulerade – oftast mer – beskriv-ningar av det goda ledar¬skap som är verksamhetens signum. I vår tid förknippas ofta ledarrollen med attribut som samordnare, inspiratör, lagledare och visionär.
Kartans överensstämmelse med verkligheten präglas ibland av påtagliga avvikelser från idealbilden. I den praktiska tillämpningen är en ytterlighet den auktoritäre despoten vars framfart kantas av överkörda medarbetare som ligger i dikena och suckar. I den andra ändan av skalan hittar vi den av ständig beslutsvånda drabbade chefen som vill vara alla till lags och som omges av förvirrade underställda som väntar på de besked vilka lyser med sin frånvaro, på grund av den eviga förankringsprocessen. Dessa två arketyper har en märklig förmåga att överleva oberoende av det för stunden gällande ledaridealet.
För vår del nöjer vi oss med konstaterandet att ledarskapet oavsett tidsandan i grunden är en fråga om makt och styrning. Läkarrollens utveckling och dess samband med chef- och ledarskapets villkor inom sjukvården under det senaste halvseklet, är en god illustration av detta förhållande.
Klinikchefen
För 50 år sedan var klinikens ende överläkare tillika dess chef. I takt med sjukvårdens expansion och inrättande av allt fler läkartjänster blev det med få undantag den äldste överläkaren som fick axla klinikchefsrollen enligt senioritetsprincipen (senilitetsprincipen enligt vissa). Uppdraget fullgjordes vid sidan om den kliniska verksamheten och var av tidsmässigt ganska begränsat omfång, även om kraven successivt växte. Att rollen som klinikchef skulle fullgöras på heltid var dock en helt främmande tanke.
Chefsuppdragets räckvidd begränsades dessutom av att varje person, med överläkar- och distriktsläkarstatus fram till början av 1990-talet, hade ett självständigt medicinskt ledningsansvar. Detta var en spegling av den stora frihet som varje läkare av tradition hade i sin medicinska yrkesutövning. I fråga om vård och behandling var läkaren inte bunden av administrativa eller politiska beslut. Inte ens klinikchefen kunde utfärda bindande riktlinjer för behandling, vilket ger en bild av styrkan i det medicinska ledningsansvaret.
Denna kliniska frihet medförde hos många ett starkt engagemang och ansvarstagande för den enskilda patienten. Men den var också en bidragande orsak till att sjukvården uppfattades – av såväl förtroendevalda som tjänstemän liksom samhället i vid mening – som svår att styra. Till detta kan läggas sjukvårdens alltmer komplexa karaktär, vilket medförde att det blivit allt svårare att skilja ”läkarfrågor” från verksamheten i övrigt. Svunnen var nu den tid då klinikchefen i huvudsak hanterade sina kollegor och andra, såsom sjukvårdsföreståndare, klinikföreståndare, intendenter med flera, tog hand om ”resten” – om än under klinikchefens faderliga, ty det var i allmänhet en man, överinseende.
Chefsöverläkaren
Den chefsöverläkarreform som trädde i kraft den 1 juli 1991 kan stå som en symbol och tydlig milstolpe för en ny tid. Det medicinska ledningsansvaret rensas nu ut ur lagstiftningen. Istället ska en chefsöverläkare utöva ett samlat ledningsansvar som omfattar såväl den medicinska verksamheten och omvårdnaden som ekonomi, personal, lokaler, utrustning etc. Till skillnad från de tidigare klinikchefsbefattningarna kan chefsöverläkaren utfärda bindande riktlinjer för vård och behandling samt prioritering mellan olika patienter. Det råder således ingen som helst tvekan att syftet med reformen handlar om ledarskapet som instrument för makt och styrning i den riktning som samhället bedömer som önskvärt.
Detta första steg lägger grunden för den ledningsfilosofi som präglar dagens sjukvård och som i hög grad sätter fokus på helhet, samband, samverkan och övergripande prioriteringar snarare än den vardagliga relationen mellan vårdpersonal och patienter.
Någon omedelbar dramatik för nu inte lagändringen med sig, i flertalet fall är det en och samma person som byter yrkesbeteckning på namnskylten; kort sagt blir klinikcheferna genomgående chefsöverläkare med ansvar för samma fögderi som tidigare. Trots detta kan chefsöverläkarreformens betydelse för ledarskapet inom svensk sjukvård knappast överskattas. Även om det tog tid innan det stod klart för alla att det rörde sig om ett reellt paradigmskifte.
Verksamhetschefen
Knappt sex år senare – den 1 januari 1997 – tas nästa steg genom bestämmelsen att ledningen av hälso- och sjukvården ska utövas av en verksamhetschef. Fortfarande står det samlade ledningsansvaret i fokus, även om det nu än tydligare betonas att verksamhetschefen representerar vårdgivaren – det vill säga arbetsgivaren.
Ytterligare en nyhet är att uppdraget som verksamhetschef, med vissa specifika undantag av myndighetskaraktär, inte längre förbehålls en viss yrkesgrupp. För att möjliggöra för andra än läkare att komma ifråga införs möjligheten att uppdra åt annan att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.
Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) ger en bra bild av de förväntningar som samhället har på rollen, med dess särskilt uttalade ansvar för att ”tillgodose kravet på högsta möjliga patientsäkerhet”. Önskvärda egenskaper för att uppnå detta är ”organisations- och struktureringsförmåga, förmåga att kunna fatta beslut och kunna uppdra åt annan att fullgöra enskilda ledningsuppgifter i de fall han/hon inte har den sakkompetens som krävs för att leda sådan verksamhet”.
På vanlig svenska betyder det, i det senare fallet, att ha klokskap och omdömet att inte ta sig vatten över huvudet i de medicinska frågor man inte behärskar. Andra, enligt Socialstyrelsen, viktiga chefsegenskaper är ”samarbetsförmåga, initiativförmåga, förmåga att motivera och entusiasmera sina medarbetare samt att kunna hantera stressituationer”. Medicinsk kompetens och klinisk skicklighet ingår däremot inte i den rekommenderade grundläggande kravprofilen.
Ett decennium senare
Drygt tio år senare kan vi nu konstatera att allt fler verksamhetschefer har en annan bakgrund än läkarens. Särskilt markant är detta inom primärvården där många sjuksköterskor men även vissa andra yrkesgrupper nu upprätthåller befattningen. Helt utan komplikationer har utvecklingen inte varit, av och till har en inflammerad revirdebatt mellan Läkarförbundet och Vårdförbundet blossat upp. Just för stunden tycks det dock vara ganska lugnt på den fronten.
Vår historiebeskrivning ger onekligen visst stöd för de som hävdar att läkarkåren som en följd av samhällsutvecklingen tappat en hel del av sitt inflytande över sjukvården. Det vill säga att den makt som ledarskapet ger, i allt större utsträckning glidit över till andra grupper. Verkligheten är dock, som alltid, mer komplicerad än så.
För om vi höjer blicken från ”första linjen” vill vi, i och för sig utan tillgång till tillförlitlig jämförande statistik, hävda att aldrig tidigare har så många läkare varit verksamma i den mer övergripande styrningen av sjukvården. Inom sjukhusledningar, primärvårdsledningar och divisionsledningar för att nu nämna några nivåer har läkare, i kraft av sin medicinska kompetens, gjort ett påtagligt och starkt intåg. Att chefer på dessa nivåer entydigt har att företräda landstinget/regionen i dess ledning och styrning av sjukvården – och också gör det – råder det samtidigt ingen tvekan om. Läkaren i sin roll som ledare är – och förväntas vara – arbetsgivarens förlängda arm in i verksamheten snarare än det motsatta. Tydligare än så kan inte skillnaden i förhållande till den gamla, traditionella klinikchefsrollen uttryckas.
Bristande insikt om detta förhållande, eller helt enkelt ovilja att acceptera maktförskjutningen, leder ibland till ilskna anklagelser att läkare i sin ledarroll sviker kollegor och patienter – inte minst när det handlar om svåra resursavvägningar mellan olika behov och patientgrupper.
Framtiden
I denna vår första artikel har vi med breda penseldrag beskrivit utvecklingen fram till dags dato. I den andra och kommande, avslutande delen blickar vi framåt och diskuterar de framtida ledarutmaningarna.
Vad händer när många av dagens chefer går i pension de närmaste åren – vem axlar deras mantel? Och under vilka villkor?
Hur påverkas ledarskapet när allt mer av verksamheten utsätts för konkurrens och privata aktörer i ökad utsträckning gör sitt intåg i sjukvården?
Detta är några av de frågor vi kommer att belysa – med de yngre läkarnas perspektiv som ingång.
Skrivet av: Barbro Skoglund, Caj Skoglund, Age Management i Sverige AB,amsab@amsab.org